Форма N148-1/у-04(л)
Штамп 			  										
Код медицинской организации	
															
Штамп													
Код индивидуального предпринимателя	

    Код 
 категории 
  граждан 	
         Код 
   нозологической 
    формы (по МКБ) 	Источник финансирования: 
(подчеркнуть) 	% оплаты: 
(подчеркнуть)	
		1. Федеральный бюджет	1. Бесплатно	
		2. Бюджет субъекта 
Российской Федерации 	2. 50% 	
		3. Муниципальный бюджет	3. иной %	

РЕЦЕПТ Серия ______ N __________ Дата оформления: 			
			
20_г.	

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - 
при наличии) пациента _____________ Дата рождения 			

СНИЛС																					
	
N полиса ОМС:																										

 Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ____________________________________________
 Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) лечащего врача (фельдшера, акушерки) _____________________________
 Руб.   Коп.   Rp: .........................................................................................................................................
               .......................................................................................................................................................
               D.t.d. .............................................................................................................................................
               Signa: ............................................................................................................................................
 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Подпись и печать лечащего врача                          М.П.
 (подпись фельдшера, акушерки)
 
     Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней
                                           (нужное подчеркнуть)
-------- (Заполняется специалистом аптечной организации) --------
Отпущено по рецепту:  	Торговое наименование и дозировка:	
Дата отпуска: "__" _______ 20_ г.	Количество:	
Приготовил:  	Проверил:      Отпустил:      	

                           (линия отрыва)                          
Корешок рецептурного бланка 
Наименование 
лекарственного препарата: 
Дозировка: __________________ 	Способ применения:                
Продолжительность ___________ дней 
 Количество приемов в день: ___ раз 
На 1 прием: __________________ ед. 	

 Оборотная сторон

                                  	     Отметка о назначении 
    лекарственного препарата 
 по решению врачебной комиссии 	

     Приготовил       	      Проверил       	       Отпустил       	

 <*>  В  случае  изготовления  рецептурного бланка с использованием компьютерных технологий.